Вирусный гепатит С

Хронический гепатит С у детей и взрослых представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Это обусловлено длительностью бессимптомного течения инфекции, что вызывает растущую распространенность заболевания так и высокой частотой летальных исходов вследствие развития осложнений
Возбудителем ВГС является вирус гепатита С, который представляет собой небольшой гепатотропный РНК-вирус из семейства Flaviviridae. Вирус состоит из нуклеокапсида, в котором есть сердцевинный (ядерный) белок (HCVcAg) и одноцепочечная(+) РНК, из белково-липидной оболочки, содержащей аполипопротеин Е (апоЕ) человека и вирусные белки Е1 и Е2.
HСV, по сравнению с вирусами HАV и HВV, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Он чувствителен к многим дезинфецирующим средствам,формалину, действиюУФО, при температуре 60 С инактивируется через 30мин, а при кипячении (100 С) – в течение 2 мин.

Выделяют 8 генотипов , которые обозначаются арабскими цифрами от 1 до 8, и несколько десятков субтипов ВГС, которые обозначаются латинскими буквами. Наибольшее клиническое значение имеют субтипы генотипа 1- 1а и b.
Вариабельность генома вируса обусловливает изменения в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител. Это препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против ВГС Сложность заключается в том,что вирус постоянно мутирует и преобразуется в новые виды штаммов, что существенно осложняют противостояние иммунитета вирусу и процессы лечения.

Эпидемиология

По оценочным данным, в мире у 1 % населения(порядка 71 млн человек) выявляются антитела к ВГС (anti-HCV), среди которых 2/3 хронически инфицированы и 1/3 выздоровели самостоятельно или вследствие излечения. Заболевание шире распространено в Африке и Азии (почти 3% населения), в то время как в Америке и Европе оно выявляется у 1,5–2,0 % . Достоверная распространенность ВГС в РФ остается неизвестной,расчетное число пациентов может достигать 4,9 млн.

Самые активные генотипы 1,2,3, поражают людей по всему миру:

Генотип 4 - жителей Африки и среднего Востока;
Генотип 5 - чаще всего у жителей Южной Африки;
Генотип 6- территория его влияния Юго восточной Азия;
Генотипы 7 и 8 - встречаются крайне редко.

В России чаще всего встречается гепатит С 1 типа, подтипа 1в, который является самым опасным, трудно поддающимся лечению. Генотип 1 имеет способность передаваться от инфицированной матери ребенку. Остальные генотипы являются более щадящими для организма человека, протекают в более легкой форме, лучше поддаются лечению.

Этиология

Источником инфекции являются лица, инфицированные НСV в сроки, соответствующие инкубационному периоду (21-140 дней), а также больные с бессимптомной острой или хронической формой ГС.

Ведущее эпидемиологическое значение имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. К немедицинским манипуляциям относят: инъекционное введение наркотических средств (наибольший риск), нанесение татуировок, пирсинга, ритуальные обряды, проведение косметических,маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных НСV инструментов.
К основным медицинским манипуляциям при которых возможно инфицирование НСVотносятся переливание крови или ее компонентов, пересадка органов или тканей,процедуры гемодиализа (высокий риск), а также различные парентеральные вмешательства;существенно реже — половой и вертикальный пути передачи.

Риск профессионального заражения медицинских работников при случайном уколе игрой, контаминированной инфицированной кровью, составляет около 1,8 %. При попадании крови пациента на поврежденную кожу или неповрежденные слизистые медицинского работника риск инфицирования значительно меньше, а попадание ее на неповрежденную кожу безопасно. В связи с этим риск заражения для медицинского персонала мал.
Риск инфицирования пациента от зараженного медицинского работника крайне мал . Риск перинатальной передачи инфекции составляет 5–10 % и мало зависит от способа родоразрешения, однако возрастает при наличии коинфекции ВИЧ у матери до 14–16 % . Низкая концентрация вируса в секретах половых желез и органах определяют низкий риск его передачи половым путем.
Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени - другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальныйсекрет, слезная жидкость, слюна и др.).

Грудное вскармливание не представляет риска для передачи ВГС от матери ребенку, поскольку частота инфицирования детей, по результатам исследований, сопоставима в группах на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании. Однако в случае повреждения сосков и кровотечения из этих повреждений возникает риск инфицирования ребенка от матери с ХВГС вследствие передачи ВГС через кровь.

Инфицирование ВГС в большей доле случаев(55–85 %) приводит к хроническому течению заболевания, и примерно у четверти больных в течение последующих десятилетий развивается цирроз печени,что, в свою очередь, может служить основой для формирования Гепатоцеллюлярной карциномы. Довольно часто ввиду преимущественного бессимптомного течения инфекции, заболевание впервые проявляется осложнениями.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания или состояния У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно и выявляется при обследовании в рамках диспансеризации, догоспитальной подготовки, при посещении гастроэнтеролога по поводу диспепсических явлений (как правило, не связанных прямо с наличием ВГС) и других специалистов (гинекологов, урологов, стоматологов и др.). От времени инфицирования до установления диагноза может пройти несколько лет.

Выделяют желтушную, безжелтушную и субклиническую формы болезни.
Острая фаза заболевания нередко протекает инаппарантно,субклинически. Субклинические варианты ГС встречаются часто, однако диагностика их чрезвычайно затруднена. Острая стадия диагностируется лишь у части больных при наличии в анамнезе медицинских манипуляций, позволяющих установить дату возможного заражения.

Для острого ГС характерна цикличность заболевания:инкубационный период, преджелтушный период (период продромальных проявлений),период паренхиматозного гепатита (желтушный период) и период реконвалесценции.

Инкубационный период от 3 недель до 4 мес., в среднем 2-3 мес. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он короче.

Преджелтушный (продромальный) период – 4-7 суток, у отдельных больных до 3-х недель, однако, в 80-90% случаев при остром ВГС желтуха не возникает.
Заболевание характеризуется постепенным началом болезни. Основными симптомами и синдромами данного периода являются:

интоксикационный (гриппоподобный);
астеновегетативный;
катаральный;
диспептический;
диспептический;
смешанный (диспептический+катаральный);
артралгический.

Однако все симптомы выявлены слабо. У детей чаще всего регистрируется астеновегетативный и диспептический синдромы. При диспептическом синдроме отмечается снижение аппетита до полного отсутствия, дискомфорт в правом подреберье, ноющие боли в животе, тошнота, возможны 1-2 кратная рвоты. В отличие от острого гепатита В крайне редко встречаются интоксикационный, катаральный - кратковременное возникновение субфебрилитета и артралгический синдромы.

Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи, симптомы интоксикации сохраняются или усиливаются, клинические проявления ограничиваются вялостью, слабостью, снижением аппетита, появлением тяжести и неприятных ощущений в правом подреберье. Объективно отмечается выраженная гепатомегалия, чаще всего без сочетанного увеличения селезенки.
Ведущие симптомы и синдромы этого периода - клинические:

интоксикация;
желтушность кожи и слизистых;
гепатомегалия;
спленомегалия;
холурия;
ахолия;

лабораторные:

цитолиз печеночных клеток (повышение АлТ. АсТ, ЛДГ, );
желтуха (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, выявление желчных пигментов уробилина в моче,исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена в кале);
холестаз (гипербилирубинемия за счет прямой фракции повышение уровня ГГТП, ЩФ, холестерина в сыворотке крови);
мезинхимально-воспалительный (повышение концентрации общего белка,в-и γ-глобулинов, IgA, IgG, IgM.).

Желтуха при остром ГС не резко выраженная и непродолжительная от 1 до 3 недель.
Завершение данного периода ассоциируется с уменьшением ведущих клинических и лабораторных симптомов и синдромов, нормализацией показателей билирубина, а в случае безжелтушной формы заболевания – со снижением уровня АлТ до субнормальных цифр. Период реконвалесценции – длительность периода от 3 до 6 мес. В этот период происходит полное исчезновение клинических симптомов заболевания, восстановление функциональной активности и морфологической структуры печени, подтверждаемое данными клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента.

Диагностика

Значимыми при постановке диагноза ГС являются следующие опорные признаки:

1. Эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также о контактах с больными ГС);
2. Клинические:интоксикация без выраженного катарального и кишечного синдромов;появление диспептического синдрома, желтушности кожи и слизистых,гепатомегалия, холурия и ахолия;
3. Биохимические (повышение активности трансфераз, билирубина;
4. Серологические (этиологическое подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой фазы — анти-HСV, РНК-HCV.

Алгоритм диагностики

Качественное определение НСV- определение вирусной нагрузки типа вируса.
Лабораторные диагностические исследования на этапе скрининга.
Скрининг на наличие ВГС основан на выявлении anti-HCV. Если обнаружены anti-HCV, следует обязательно провести анализ на РНК ВГС.
В случае если анализ на РНК ВГС недоступен,допустимо провести тест на HCVc Ag. Этот антиген в сыворотке или плазме крови также является маркером репликации ВГС.

Обследование детей из перинатального контакта проводится в возрасте старше 2х месяцев: обследование сыворотки крови на наличие ат класса G и определение РНК вируса ( качественное исследование). Выявление антител Ig G самостоятельного значения не имеет, так как могут выявляться ат полученные от матери во время беременности. При отсутствии РНК — повторное обследование проводится в 6 мес., затем-в 12 мес. Если в 12мес определяются ат класса G, необходимо дополнительное обследование на наличие РНК НСV в 18мес. Если ат G в возрасте 18 мес и старше ( при отсутствии РНК- может быть признаком перенесенного ОГС в первые месяцы жизни.

В случае стойкого отрицательного результата и отсутствия антител НСV в ИФА- ребенок снимается с учета как здоровый. Если ИФА отриц. к 12мес., допустимо снятие с учета в этом возрасте.
При обнаружении в крови РНК у детей младше 6 месяцев- диагноз: Острый гепатит С; в возрасте старше 6 мес- Хронический гепатит С.

Беременность, по-видимому, не оказывает негативного влияния на течение ХВГС. Активность АЛТ в сыворотке крови снижается в течение I и III триместров беременности и повышаются после родов. Уровень РНК ВГС повышается в течение I и III триместров, достигая пика в течение III триместра, и снижается после родоразрешения. Эти события, вероятно, обусловлены иммуносупрессивными эффектами беременности и увеличением объема материнской плазмы [188, 189]. Передача ВГС от матери ребенку встречается с общей частотой от 5 до 15 % . Убедительных данных о негативном влиянии ВГС на развитие плода и исход беременности нет.
Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется ПВТ ХВГС до планирования беременности,с тем чтобы снизить риск передачи ВГС будущему ребенку.

Подготовил врач - гастроэнтеролог «ДГП № 69 ДЗМ»: Абдулкеримова Хабсат Закарьяевна