Заявление на прикрепление к поликлинике

Необходимые документы (оригиналы) для прикрепления к поликлинике:

Первичное прикрепление:

Иногородние:

  • Медицинский страховой полис ребенка
  • Свидетельство о рождении ребенка
  • Паспорт одного из родителей
  • Форма № 3 (Свидетельство о регистрации по месту пребывания).

Москвичи:

  • Медицинская карта ребенка
  • Медицинский страховой полис ребенка
  • Свидетельство о рождении ребенка
  • Паспорт одного из родителей
  • СНИЛС ребенка
  • Форма № 8 (Свидетельство о регистрации по месту жительства).
  • Удостоверение многодетности (для многодетных семей!)

Для переоформления прикрепления:

  • Заполненное заявление в выборе МО (форма ниже)
  • Свидетельство о рождении ребенка
  • Паспорт одного из родителей (страница с фотографией и пропиской)
  • Медицинский страховой полис ребенка
  • СНИЛС ребенка

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления ребенка. Готовое заявление сильно ускорит процедуру. Подписанное заяление необходимо отнести на стойку информации

Сведения о ребенке:

Сведения о родителе (законном представителе):